آیا پیشنهادات اخیر بیمه سلامت به منزله اعلام غیر رسمی پایان طرح تحول سلامت است؟

یک گام به جلو، دو گام به عقب

طرح تحول بیمه سلامتبیش از ۴ سال از روزهایی که طرح تحول نظام سلامت با اتکا به بودجه فریبنده سال ۹۳ کلید خورد، می‌گذرد. روزهایی که در پیچ و خم تصمیم‌گیری‌های مهمی که قرار بود سرنوشت سلامت کشور را رقم بزند، همواره صداهای متفاوتی شنیده می‌شد و صاحبان دیدگاه‌هایی بعضا متضاد، به نقد یکدیگر می‌پرداختند. دیدگاهی که منابع دراختیار را برای انجام یک جراحی بزرگ در نظام سلامت کافی می‌دانست و به تداوم تامین آن باور داشت و دیدگاه دیگری که با اطمینان، تداوم نیافتن تامین چنین منابعی را هشدار می‌داد. هشدارهایی که هیچ‌وقت مورد توجه مسئولان امر قرار نگرفت؛ حداقل در زمانی که باید، مورد توجه قرار نگرفت.

تصمیمات ماه‌های اخیر، گویای این واقعیت است که دیدگاه دوم، واقع‌گرایانه‌تر بوده و بهره بیشتری از حقیقت داشته است. هرچند برخی از کارشناسان معتقدند که اگر این تصمیمات زودتر اتخاذ می‌شد، ناپایداری این طرح هم کمتر می‌شد.

اما در روزهای گذشته، شاهد ارائه پیشنهادات سازمان بیمه سلامت ایران درباره آیین‌نامه نحوه پرداخت ۲k بودیم. پیشنهاداتی که از طرفی فریاد اعتراض خیلی‌ها را بلند کرد و از سوی دیگر، بسیاری را به این نتیجه رساند که پایه‌های طرح تحول سلامت سست‌تر از همیشه شده و شاید باید خود را برای مواجهه به یک شکست بزرگ آماده کنیم.

متن نامه حنان حاجی‌محمودی به علیرضا اولیایی‌منش به این شرح است:
جناب آقای دکتر اولیایی منش
دبیر و رئیس محترم دبیرخانه شورایعالی بیمه سلامت
با سلام و احترام

عطف به صورتجلسه مورخ ۲۸/۰۹/۹۶ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت(پیوست)مبنی بر ارائه پیشنهادات در خصوص آیین‌نامه نحوه پرداخت ۲ کا اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت به شماره ۲۴۲۳۰۳ مورخ ۲۲/۱۲/۹۳، برخی از ابهامات و مشکلات موجود در این آیین نامه به شرح ذیل به حضورتان ایفاد می‌گردد:

۱) با عنایت به اینکه ماهیت پرداخت ۲ کا به پزشکان تمام وقت جغرافیایی با هدف ماندگاری آنان در مراکز درمانی و افزایش ارائه کیفیت خدمات به بیماران، منجر به افزایش بدهی انباشت سازمان‌های بیمه‌گر پایه شده، پیشنهاد می‌شود منابع مالی آن از بودجه طرح تحول سلامت تامین‌ شود.

۲) افزایش ضریب کا کدهای مندرج در کتاب ارزش نسبی و افزایش تعرفه‌ها، سبب افزایش چشم‌گیر مبلغ پرداخت هزینه ۲ کا به پزشکان مشمول طرح تمام وقت درمانی و هیئت علمی شده است لذا پیشنهاد می‌شود پرداخت هزینه مدکور به مضربی از عدد یک کاهش یابد.

۳) پیشنهاد می‌شود تعرفه ۲ کا پزشکان درمانی همانند ضریب تعرفه ترجیحی محاسبه شود.(حذف ۲کا از پزشکان درمانی شاغل در مراکز استان‌ها و کلانشهرها و پرداخت به پزشکان شاغل در مناطق محروم)

۴) حذف پرداخت ۲کا پزشکان مشمول طرح لایحه نیروی انسانی پزشکان و پیراپزشکان

۵) با توجه به عدم رعایت استانداردهای ویزیت پزشکان در ساعت براساس مصوبه شماره ۱۷۶۱۳/ت۵۱۷۷۵ه مورخ ۲۶/۲/۹۴ هیئت محترم وزیران و نیز تفاهم‌نامه شماره ۱۰۲۶۸۱/۹۴ مورخ ۳۱/۳/۹۴، پرداخت ۲کا به پزشکان تمام وقت باعث افزایش کیفیت خدمات نشده و لازم در نوبت‌دهی بیماران تمهیدات لازم در این خصوص اندیشیده شود.

۶) تمام وقت نبودن تمامی مسئولین فنی بخش پاراکلینیک در بیمارستان‌ها باعث مشکلاتی در محاسبه پرداخت جزء حرفه‌ای به صورت ۲ کا برای سازمان‌های بیمه‌گر شده است.

۷) با توجه به اینکه ماهیت کار بخش‌های پاراکلینیک که عمده کار فنی توسط شخص کارشناس یا تکنسین مربوطه انجام می‌شود و در خیلی از موارد پزشک مسئول فنی هیچ گونه دخالتی در انجام این امور ندارد (به عنوان مثال در بخش رادیولوژی، بسیاری از گرافی‌های ساده که توسط کارشناس تهیه می‌شود، بدون گزارش رادیولوژیست به بیمار تحویل داده می‌شود یا در آزمایشگاه‌ها، کلیه امور توسط کارشناس مربوطه انجام می‌شود و صرفا مسئول فنی مربوطه فقط پاسخ آزمایش را مهر و امضاء می‌کند) و در صورت تمام وقت بودن پزشک مربوطه، این خدمات به صورت ۲ کا محاسبه می‌شوند که این پرداخت‌ها عمدتا بدون تامین منابع مورد نیاز انجام شده و یکی از دلایل کسری اعتبارات است.

۸) در برخی از بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی، بخش‌های پاراکلینیک یا درمانگاه به بخش خصوصی واگذار شده و مسئول فنی این بخش‌ها همان مسئول فنی بخش مربوطه قبل از واگذاری است که قبلا به صورت ۲ کا پرداخت می‌شده است. با عنایت به عدم تغییر پزشک مربوطه و هیچ‌گونه تغییر در نحوه فعالیت، نحوه پرداخت به ایشان مشخص نیست.

۹) نحوه برخورد نظارتی با بیمارستان‌هایی که لیست خروج پزشکان تمام وقتی را با تاخیر ارسال کرده‌اند، مشخص نشده است.

۱۰) در تبصره یک از ماده یک آیین‌نامه مذکور عنوان شده که پزشکان تمام وقت جغرافیایی شاغل در مراکز درمانی مناطق محروم دانشگاه‌های علوم پزشکی در صورت فعالیت در بیمارستان‌های عمومی غیر دولتی (مانند سازمان تامین‌اجتماعی و نیروهای مسلح و سایر مراکزی که با تعرفه دولتی ارائه خدمت می‌کنند) با کسب مجوز از معاونت درمان وزارت بهداشت همچنان تمام وقت جغرافیایی محسوب می‌شوند.

۱۱) خدماتی از قبیل اورژانس، بخیه، گچ‌گیری، آندوسکوپی، اکو، نوار عصب و عضله، EKG و … که توسط رزیدنت انجام می‌شود ولی اسناد مربوطه با مهر پزشک هیئت علمی مشمول ۲ کا تنظیم و به سازمان‌های بیمه‌گر ارسال می‌شوند با توجه به اینکه حتی در زمان انجام خدمت هیچگونه نظارتی از سوی پزشک مربوطه صورت نمی‌گیرد، پرداخت به صورت ۲کا فاقد وجاهت است.

۱۲) پرداخت ۲کا برای برخی تخصص‌ها از جمله طب اورژانس، بیهوشی و … که ذاتا تمام وقت بیمارستانی محسوب می‌شود و امکان دایر کردن مطب برایشان وجود ندارد، حذف شود.

۱۳) با توجه به بار مالی پرداخت ۲کا و نبود اعتبارات برای پرداخت هزینه‌ها و در راستای سیاست تخصیص بهینه منابع، شرایط پرداخت ۲ کا به قبل از طرح تحول برگردانده و تنها شامل پزشکان هیئت علمی تمام وقت باشد.

۱۴) با عنایت به بند الف ماده ۶ از آیین‌نامه پرداخت ۲ کا پزشکان درمانی و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی، تصویر حکم حقوقی یکی از مدارکی است که دانشگاه‌های علوم پزشکی باید به سازمان‌های بیمه‌گر اعلام کنند. با توجه به اینکه صدور احکام کارگزینی پزشکان تمام وقت منوط به تائید کمیته جذب (گزینش) دانشگاه‌ها و تعیین میزان رشد حقوق و مزایا جهت صدور احکام در سال جدید است، این پروسه مشمول زمان طولانی و عملا هر ساله در نیمه دوم سال صورت می‌گیرد، لذا جهت تسریع و نظم‌بخشی به امور پیشنهاد می‌شود تعیین رابطه قراردادی پزشک با ذکر درجه علمی از طریق ارسال قرارداد یا مکاتبه معاونت درمان در خصوص تعیین ریزمشخصات پزشک، نوع ارتباط، درجه علمی و … به عنوان جایگزین حکم حقوقی صورت پذیرد.

به دنبال اعلام این پیشنهادات سازمان بیمه سلامت ایران درباره لایحه نحوه پرداخت ۲K به پزشکان تمام‌وقت که در آن حذف پرداخت‌ ۲K به برخی از گروه‌های پزشکی ازجمله متخصصان بیهوشی پیشنهاد شده بود، رئیس انجمن بیهوشی و مراقبت‌های ویژه ایران طی نامه‌ای به دیگر اعضای جامعه بیهوشی، به این موضوع واکنش نشان داد.

علیرضا سلیمی در این نامه با بیان اینکه سخت‌ترین دوره تاریخ بیهوشی کشور در این سال‌ها سپری شده است، به بیان برخی از مشکلات موجود پرداخته و نوشته است: «از مشکلات قابل درک مانند کمبود بودجه کشور تا مشکلات غیر قابل درک مانند ناکارشناسی‌ها و اعمال سلیقه‌های خاص و جانب داری‌های غیر اخلاقی از رشته‌های خاص، با تمامی مشکلات جنگیدیم آن هم در مسیری مدنی و با برنامه‌ای منطقی. مجموعه نامه‌نگاری‌های پرشماراز سطح کارشناسنان مربوطه تا عالی مقام‌ترین مسئولین کشور، نه یکبار که ده‌ها بار، بیهوشی را روزهایی رایگان تقدیم مردم شریف‌مان کردیم تا بدانند که درد ما عدالت است و نه درآمد. برای زنده ماندن و دیده شدن همایش‌ها برگزار کردیم از مقابله با بلایا تا تجمع در نظام پزشکی. یکبار روز جهانی بیهوشی را بهانه کردیم برای گلایه و باردیگر کنگره بین‌المللی را تا شاید صدای اعتراض مدنی‌مان شنیده شود. بی‌توجهی دیدیم و توهین شنیدیم و مجازات بدون محاکمه را تجربه کردیم و اما هرگز از خدمت به مردم عزیزمان غافل نشدیم.»

در ادامه این نامه آمده است: «ماه‌ها است منتظر ملاقات با نماینده یا نمایندگانی ازشورای عالی بیمه هستیم تا حداقل بدانیم موضوع چه بوده است! دستور صریح وزیر محترم بهداشت دال بر انجام این ملاقات بیش از ٢ ماه پیش صادر شده است. ملاقات نمایندگان یک جامعه ۴٠٠٠ نفری از فرهیختگان ، وظیفه هر نهاد و مسئولی است. چطور تعدادی مدیر رده متوسط به خود اجازه می‌دهند ماهها از یک ملاقات ساده خودداری کنند آن هم به این بهانه که مبادا این گونه ملاقات‌ها باب شود! اینگونه است که زحمات و تلاش‌های یک دولت خدوم و حلقه مسئولین ارشد نظام سلامت با رفتار ناشایست مدیران رده میانه خدشه‌دار می‌شود چرا که توده مردم اعم از پزشک یا غیر پزشک تمامی بدنه دولت را یکپارچه می‌دانند.» سلیمی تصریح کرده است: «به صراحت اعلام می‌کنم اگر مدیری رده میانی در نظام اسلامی تصور می‌‌کند ملاقات با نمایندگان یک گروه بزرگ فرهیخته اتلاف وقت است، بزرگ‌ترین خیانت را به نظام و کشور کرده است.»

رئیس انجمن بیهوشی ایران در بخش دیگری از این نامه آورده است: «و اما امروز در شرایطی که شاهد اتلاف وقت و شانه خالی کردن از یک ملاقات ساده بودیم با کمال نا باوری شاهد یک پیشنهاد غیرکارشناسی دیگر از بیمه سلامت بودیم . حذف پرداخت ۲k به متخصصین بیهوشی به بهانه‌ای غیر کارشناسی. باز هم کارشناسی یکطرفه .

گویا مسئولیت جبران کمبود بودجه طرح تحول تنها بدوش متخصصین بیهوشی است وبس. گویا در نظام سلامت نیازی به متخصص اطفال و پاتولوژی و بیهوشی و رادیولوژی و حتی طب اورژانس نیست.»

به‌هرحال آنچه مسلم است و امروزه مورد تاکید همه کارشناسان و صاحب‌نظران حوزه‌های مختلف نظام سلامت قرار گرفته، این است که نفس‌های طرح تحول سلامت، به شماره افتاده و بیم آن می‌رود که از پا درآمده و به دنبال خودش، حوزه‌های دیگر کشور را هم از پای درآورد.

در چنین شرایطی لازم است که تصمیم‌سازان و مسئولین امر به دنبال راهکارهای منطقی و عملی باشند و از اصرار بر تصمیماتی که نادرستی آنها به اثبات رسیده، خودداری کنند. درعین‌حال که تصمیمات جدید خلق‌الساعه هم می‌تواند به اندازه اصرار و پافشاری بر ماندن در مسیر اشتباه، مضر و زیان‌بار باشد.