غربالگری با ماموگرافی کار درستی نیست.

ماموگرافی بیشتر به معنی سلامت بیشتر نیست.

اگر تاکنون این پیام را دریافت نکرده‌اید، هم‌اکنون به آن توجه کنید: «غربالگری برای سرطان پستان فواید محدودی دارد. باید به‌جای افزایش ماموگرافی به‌منظور غربالگری از میزان آن کاسته شود.»

مطالعاتی که بر روی تاثیر ماموگرافی در زمان و مکان‌های مختلفی انجام شده، این نتیجه‌گیری را تایید می‌کند. چندین سال پیش، نگارنده‌ی مقاله، به همراه یکی از همکاران گزارشی درباره‌ی تاثیرات غربالگری در طول زمان ارائه دادیم. بنا به یافته‌های ما در دهه‌ی ۱۹۸۰ که غربالگری گسترده در ایالات‌متحده به‌تازگی شروع شده بود، تشخیص زنان مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه ابتلا افزایش فراوانی همراه داشت، اما از تعداد زنان مبتلا به سرطان پستان بدخیم در مراحل آخر، کاسته نشد.

نکته قابل‌ملاحظه این بود که وضع مبتلایانی که در بدترین مرحله بودند، هیچ تغییری نکرد، به این معنا که کاهشی در تعداد مبتلایان به سرطان پستان متاستاتیک که با خطر مرگ مواجه بودند، مشاهده نشد. تعداد اندک زنانی که امکان تشخیص پیش از موعد (در مراحل اولیه) را داشته‌اند و بااین‌حال بیماری سرطان پستان در آنان رو به وخامت گذاشته است، نشان می‌دهد، غربالگری فواید محدودی دارد.

با این‌حال، وجود زنان بسیاری که سرطان پستان در آنان در مراحل اولیه تشخیص داده شده است، بیانگر این است که غربالگری به پیگیری بیش‌ازحد تشخیص بیماری، درمان‌های غیرضروری و اضطراب می‌انجامد. مقاله‌ای که نگارنده و همکاران دانشگاه هاروارد در این ماه در نشریه‌ی طب داخلی جاما درباره‌ی تاثیرات محلی ماموگرافی منتشر کردیم گزارشی مبتنی بر پژوهشی تجربی درباره‌ی بیماری سرطان پستان در ۵۴۷ شهرستان در ایالات‌متحده بود.

این پژوهش موید این واقعیت است که نرخ غربالگری ماموگرافی، به‌طور قابل‌توجهی در شهرستان‌ها متفاوت است. یافته‌ها حاکی از افزایش قابل‌توجه تشخیص سرطان پستان در شهرستان‌هایی بود که غربالگری بیشتری انجام می‌شود. اما هیچ ارتباطی بین مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان و تعداد تشخیص این بیماری وجود ندارد.

به‌عبارت‌دیگر، بار دیگر سودمندی محدود غربالگری آشکار می‌شود و این غربالگری به تشخیص سرطان‌هایی انجامید که عدم‌تشخیص آن‌هم زیانی را متوجه زنان نمی‌کرد. داده‌های به دست آمده درباره‌ اندازه‌ی سرطان این نتیجه‌گیری‌ها را پشتیبانی می‌کند.

غربالگری بیشتر برای تشخیص سرطان‌های کوچک پستان بسیار مفید بوده است. یافته‌ها چه به لحاظ زمانی و چه ازنظر مکانی با یکدیگر سازگارند، به این معنا که غربالگری برای تشخیص سرطان‌های کوچک پستان مناسب است، اما متاسفانه چنین به نظر می‌رسد که سرطان‌های کوچک پستان غالباً به سرطان‌های مرگبار و بزرگ تبدیل نمی‌شوند.

غربالگری ماموگرافی احتمالاً بیش از آن که به نجات زندگی بیماران کمک کند، سبب پیگیری تشخیصی بیش‌ازحد می‌شود. باید گفته‌ام را روشن‌تر بیان کنم تا به سوءتعبیر منجر نشود: به اعتقاد من سرطان پستان بیماری مهمی است.

شاید بتوان گفت مهم‌ترین سرطانی است که زنان غیرسیگاری باید نگران آن باشند. مقصود من از گفته‌های بالا این نیست که هیچ خبر خوبی در مورد سرطان پستان وجود ندارد. کاملاً برعکس: گام‌های بزرگی که درراه درمان سرطان پستان برداشته شده است، بی‌گمان خود نشان‌دهنده اخبار خوب این بیماری است. حرف من این نیست که اگر متوجه‌ توده‌ جدیدی در پستان خود شدید ماموگرافی انجام ندهید.

همه‌ی پزشکان توافق دارند که ماموگرافی آزمایش تشخیصی مناسبی است؛ بحث در مورد غربالگری ماموگرافی است. من حتی ادعا نمی‌کنم که غربالگری هرگز به کسی کمک نکرده است. ممکن است کمک کرده باشد اما یقیناً آسیب‌هایی را نیز به همراه داشته است. با توجه به شواهدی که از سودمندی محدود غربالگری در دست است، باید درصدد کاهش آسیب‌های آن باشیم.

شایع‌ترین آسیب آن هشدار کاذب است. تاثیر هشدار کاذب در زنان بسیار متفاوت است اعم از ناراحتی جزیی (صرفاً تمایل به تکرار آزمایش) تا چرخه‌ای به‌ظاهر پایان‌ناپذیر از آزمایش‌های تکراری که گرچه هیچ‌گاه به تشخیص سرطان نمی‌انجامد اما بیمار هرگز به وضعیت «طبیعی» بازنمی‌گردد. با توجه به اطلاعات به‌دست‌آمده از کنسرسیوم نظارت بر سرطان بیش از نیمی از زنان دست‌کم در طول یک دوره ۱۰ ساله غربالگری سالانه در ایالات‌متحده یک هشدار کاذب دریافت کرده‌اند.

اما ۵۰ درصد از این هشدارهای کاذب نه انسانی‌اند و نه کارآمد. جامعه بهداشت عمومی باید از این وضعیت خشمگین باشد. عملکرد ما پشت همکاران اروپایی ما را می‌لرزاند. میزان هشدارهای کاذب در اروپا نصف همین میزان در آمریکاست. (علت چنین کاهشی در اروپا این است که ماموگرافی‌ها بهتر خوانده و فرآیند به‌دقت زیر نظر گرفته می‌شود) جامعه‌ی حرفه‌ای هم باید به دلیل صرف بیهوده‌ زمان و پول به همان اندازه عصبانی باشد.

اما آسیب بزرگ‌تر پیگیری‌‌های تشخیصی بیش‌ازحد است. سرطان پستان در زنانی تشخیص داده می‌شود و این زنان درمانی ترکیبی از جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی دریافت می‌کنند درحالی‌که درواقع این بیماری از نوعی نبوده است که علائمی مانند توده‌ا‌ی قابل‌لمس در آن بروز کند یا مرگبار باشد. غربالگری ماموگرافی احتمالاً بیش از آن که نجات‌بخش باشد به پیگیری‌های تشخیصی بیش‌ازحد می‌انجامد. خدمات سلامت ملی بریتانیا در حال حاضر به‌صراحت به زنان اطلاع می‌دهد که امکان اقدامات تشخیصی بیش‌ازحد ناشی از ماموگرافی سه‌بر ابر بیش از امکان رستن از خطر مرگ ناشی از سرطان پستان است.

وقتی سرطان‌های پستان در مراحل اولیه تا این اندازه سخت موردبررسی قرار می‌گیرد آنگاه امکان اقدامات تشخیصی بیش‌ازحد مطمئناً در ایالات‌متحده بیشتر می‌شود. بااین‌حال، صنعتی تمام و کمال برای انجام این بررسی دقیق اختصاص داده شده است. تشخیص سرطان پستان با کمک ماموگرافی سه‌بعدی ۴۰ درصد بیش از غربال‌گری‌های مرسوم است. افزودن سونوگرافی به تشخیص ۵۰ درصد بیش از ماموگرافی‌های معمول منجر می‌شود.

اضافه کردن MRI تشخیص بیماری را دو برابر می‌کند و امسال محققان کلینیک مایو گزارش دادند که تصویربرداری مولکولی از پستان تقریباً تشخیص بیماری را چهار برابر بیشتر می‌کند. بررسی دقیق راه مبارزه با سرطان پستان نیست. نتیجه چنین بررسی دقیقی چیست؟ هشدارهای کاذب بیشتر و اقدامات بی‌فایده‌ی تشخیصی بیشتر! بی‌آنکه تغییر فاحشی در نتایج موردنظر یعنی مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان حاصل شود.

چرا به انجام چنین اقداماتی رو می‌آوریم؟ صرف چنین پول‌های هنگفتی کمک چندانی نمی‌کند. مبلغی که از سوی زنان و شرکت‌های بیمه آمریکا صرف غربالگری سرطان پستان شده است سالانه ۸ میلیارد دلار برآورد شده است. این مبلغ پیش از تصویب ماموگرافی سه‌بعدی درروند تشخیص بوده است.

از دست وکلا نیز کاری ساخته نیست. پزشکانی که احتمالاً ماموگرافی کمتری را توصیه می‌کنند یا در پیگیری ناهنجاری‌های پستان خیلی سخت‌گیر نیستند نگران پیامدهای قضایی موارد نادر عود بیماری هستند. اما به نظر می‌رسد بزرگ‌ترین مشکل نبود رهبری در جامعه ماموگرافی باشد. درحالی‌که پزشکان دیگر در بخش‌های دیگر رادیولوژی درصدند تا در غربالگری سرطان ریه، در بررسی ندول‌های تیروئید و توده‌های کوچک کلیه از شمار هشدارهای کاذب و اقدامات تشخیصی بیش‌ازاندازه کم کنند، گویی گروه کوچکی از ماموگرافیست‌ها از نادیده گرفتن مشکلات غربالگری سرطان خشنودند. این گروه نباید این واقعیت را کتمان کنند که ماموگرافی‌های بیشتر سلامتی زنان را افزایش نمی‌دهد.